醫(yī)保異地報(bào)銷調(diào)查報(bào)告(異地醫(yī)保報(bào)銷流程)

醫(yī)保異地報(bào)銷調(diào)查報(bào)告

醫(yī)保異地報(bào)銷調(diào)查報(bào)告

異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算，是許多流動(dòng)人口的心愿。目前，人社部門已提出了“市級(jí)—省內(nèi)—跨省”的全國(guó)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)“三步走”思路。專家建議，要真正實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算，需要各地之間加強(qiáng)統(tǒng)籌、共享信息，還應(yīng)當(dāng)推行屬地監(jiān)管，避免基金浪費(fèi);強(qiáng)化分級(jí)診療，防范“擠出效應(yīng)”。

日前，海南已與30個(gè)省份簽訂合作協(xié)議，率先實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)結(jié)算全覆蓋。如今有這樣一個(gè)群體：他們?cè)诰幼〉厣【歪t(yī)，卻要返回原參保地報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。在人口流動(dòng)日益頻繁的背景下，異地就醫(yī)尤其是跨省就醫(yī)，能否普遍實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算?醫(yī)保“全國(guó)漫游”，還要等多久?本報(bào)記者進(jìn)行了采訪。

　　回老家報(bào)銷，等3周才能領(lǐng)到錢

醫(yī)保病人跨省異地就醫(yī)無(wú)法即時(shí)結(jié)算，是長(zhǎng)期困擾各地醫(yī)保機(jī)構(gòu)和參保人的難題。

2009年，廣州開(kāi)始嘗試開(kāi)拓跨省異地就醫(yī)。由于各地醫(yī)保政策、參保水平、報(bào)銷范圍等都有很大不同，推進(jìn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算格外困難。2011年6月，經(jīng)多方努力，廣州市與湖南、海南、云南3個(gè)省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，及福州、南昌、長(zhǎng)沙、南寧、成都等泛珠三角省會(huì)城市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，簽訂了《泛珠三角區(qū)域部分省及省會(huì)城市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)合作框架協(xié)議》，共同探索實(shí)施泛珠三角區(qū)域醫(yī)療保險(xiǎn)參保人異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算工作。

在北京，醫(yī)保參保的患者到河北燕郊的燕達(dá)醫(yī)院住院、急診或生育，可以回北京報(bào)銷。“至今仍未實(shí)現(xiàn)異地醫(yī)保即時(shí)報(bào)銷。”醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹說(shuō)，“在京參?；颊邅?lái)燕郊看病后，僅報(bào)銷流程一般得走三四個(gè)月，最快也需要一個(gè)月左右。這還不包括報(bào)銷前復(fù)雜的異地安置手續(xù)辦理時(shí)間。”

王德君老大爺今年68歲，來(lái)自東北。2011年，王大爺?shù)膬鹤釉诒本┵I了新房，把他接了過(guò)來(lái)。

考慮到年歲已高，王大爺早早就給自己辦好了異地醫(yī)保手續(xù)。“先辦暫住證，然后到所在區(qū)里醫(yī)保中心、街道還有指定的3家醫(yī)院都蓋齊章，再回遼寧老家請(qǐng)醫(yī)保中心蓋章，把這些章集齊了，就把異地醫(yī)保的手續(xù)辦好了。這樣，我們?cè)诒本┳≡壕筒恍枰D(zhuǎn)診證明了。”

不過(guò)，王德君直到真生病住院才發(fā)現(xiàn)，這一套繁瑣的程序也只是省下來(lái)一份轉(zhuǎn)診證明。真要報(bào)銷的時(shí)候，一點(diǎn)麻煩也沒(méi)少：住院之后，首先得跟老家的醫(yī)保中心報(bào)告，“是什么病、在哪家醫(yī)院看的，都得說(shuō)清，還得具體到病床號(hào)。”

出院后，攢齊了各種單據(jù)，還是得回老家報(bào)銷。“這也就罷了，關(guān)鍵還不能當(dāng)時(shí)報(bào)，讓我3周以后再去領(lǐng)報(bào)銷的錢。”王德君很郁悶，老家的房子雖然還在，但久不住人，他只好悻悻然地返回了北京。3個(gè)星期后，王德君放棄了親自回去的打算，請(qǐng)老家的弟弟幫忙辦理。“我弟弟過(guò)去了，結(jié)果沒(méi)我的身份證，還不行，只好又把身份證快遞過(guò)去。”

這套報(bào)銷程序走下來(lái)，王德君直感嘆：“住院難，出院了醫(yī)保結(jié)算，更難。”

需提高統(tǒng)籌層次，推動(dòng)信息共享

今年《政府工作報(bào)告》提出，要加快推進(jìn)基本醫(yī)保全國(guó)聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)結(jié)算。促成異地醫(yī)保結(jié)算，目前面臨哪些現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)?

中國(guó)社會(huì)科學(xué)院法學(xué)所長(zhǎng)期研究社會(huì)保障的副研究員董文勇認(rèn)為，醫(yī)保異地實(shí)時(shí)結(jié)算的確契合了很多人的實(shí)際需求。不過(guò)，要真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)保異地實(shí)時(shí)結(jié)算，當(dāng)前面臨的最大障礙就是各地醫(yī)保統(tǒng)籌層次較低。

由于各統(tǒng)籌地區(qū)“三個(gè)目錄”(基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄和基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目)均不相同，因此對(duì)不同地區(qū)的患者按照不同的標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，這給異地就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算帶來(lái)很大困難。

“假設(shè)醫(yī)?；鸢纯h級(jí)統(tǒng)籌來(lái)進(jìn)行計(jì)算，則每一種醫(yī)療保險(xiǎn)制度都可能有幾千個(gè)不同的醫(yī)療保險(xiǎn)方案。醫(yī)保起付線、自付比例、封頂額度等，都不相同，每一種醫(yī)療保險(xiǎn)制度都面對(duì)非常龐大的數(shù)據(jù)處理和操作核算等工作。這是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保機(jī)構(gòu)管理能力的極大挑戰(zhàn)。”董文勇說(shuō)。

第二個(gè)問(wèn)題，就是如何實(shí)現(xiàn)全國(guó)的信息化聯(lián)網(wǎng)。目前，我國(guó)還沒(méi)有建立統(tǒng)一的醫(yī)保異地就醫(yī)信息技術(shù)規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)，各地只能依據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r自行開(kāi)發(fā)，普遍缺乏統(tǒng)一的設(shè)計(jì)思想和長(zhǎng)遠(yuǎn)規(guī)劃，造成各統(tǒng)籌區(qū)域間的網(wǎng)絡(luò)信息不聯(lián)通，數(shù)據(jù)資源無(wú)法共享，客觀上制約了異地醫(yī)保結(jié)算的實(shí)現(xiàn)。

在廣州，異地就醫(yī)和醫(yī)保結(jié)算也面臨一些現(xiàn)實(shí)困難。

據(jù)介紹，異地就醫(yī)是病人與醫(yī)院直接結(jié)算，但醫(yī)院與病人所在的醫(yī)?；疬€是記賬管理。如果結(jié)算周期拉長(zhǎng)，會(huì)對(duì)就醫(yī)醫(yī)院造成壓力。同時(shí)，各地基金規(guī)模、支付能力參差不齊，外出就醫(yī)人數(shù)眾多，必定大幅增加醫(yī)療支出，讓一些支付能力偏弱的`地區(qū)增加支付壓力。再加上各地醫(yī)保政策、參保水平、報(bào)銷范圍的固有差異，要達(dá)到異地就醫(yī)直接支付的良性運(yùn)轉(zhuǎn)，還需要假以時(shí)日、慢慢磨合。

　　應(yīng)實(shí)行屬地監(jiān)管，強(qiáng)化分級(jí)診療

今年4月，人社部舉行新聞發(fā)布會(huì)，提出了推進(jìn)全國(guó)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)“三步走”思路：一是實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，二是解決省內(nèi)異地就醫(yī)的問(wèn)題，三是解決跨省異地就醫(yī)的問(wèn)題。

從現(xiàn)階段的實(shí)踐情況看，由于各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及醫(yī)療資源配置差異性很大，實(shí)現(xiàn)最終目標(biāo)還有較長(zhǎng)的路要走。因此，近期目標(biāo)應(yīng)當(dāng)是考慮先打破省級(jí)統(tǒng)籌區(qū)域管理的界限，積極探索以跨省異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算為主、其他各種結(jié)算辦法相結(jié)合的異地就醫(yī)結(jié)算模式。遠(yuǎn)期目標(biāo)則應(yīng)當(dāng)是統(tǒng)一全國(guó)藥品目錄、診療目錄和服務(wù)設(shè)施目錄，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)全國(guó)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

董文勇建議，要盡快實(shí)現(xiàn)醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌，實(shí)現(xiàn)參保人員標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一。“提高統(tǒng)籌層次，既是保障醫(yī)保公平性的需要，也是完善醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)機(jī)制的重要條件。”他認(rèn)為，目前城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)是兩個(gè)制度、兩套經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。要圍繞醫(yī)保制度的根本宗旨，合理配置醫(yī)療資源，盡可能就近滿足群眾的醫(yī)療服務(wù)需求，解決基本醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

其次，董文勇建議盡快推進(jìn)信息的聯(lián)網(wǎng)互通。各地的醫(yī)保信息互通，是實(shí)現(xiàn)跨省異地醫(yī)保的必要前提。希望盡快推進(jìn)制度的整合，運(yùn)用信息化手段，將各地醫(yī)保信息、數(shù)據(jù)聯(lián)網(wǎng)，加快建立完善統(tǒng)一的信息平臺(tái)。

第三，董文勇建議還要實(shí)行醫(yī)保屬地監(jiān)管。醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管，本來(lái)就是醫(yī)保的一大難點(diǎn)，而跨省異地就醫(yī)，又進(jìn)一步增加了醫(yī)保基金的監(jiān)管難度。建議實(shí)行包括醫(yī)保監(jiān)管在內(nèi)的醫(yī)保屬地化管理，克服跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)的監(jiān)管不便，避免醫(yī)?；鸬睦速M(fèi)。

不過(guò)，解決跨省異地就醫(yī)問(wèn)題的同時(shí)，也可能會(huì)帶來(lái)一些其他的負(fù)面影響。

首先，如果跨省異地就醫(yī)能夠?qū)崿F(xiàn)即時(shí)結(jié)算，那么醫(yī)療條件較差地區(qū)的許多患者會(huì)流向大醫(yī)院就醫(yī)，導(dǎo)致醫(yī)保資金、各種醫(yī)療資源向大城市、大醫(yī)院聚集。這樣將使得地區(qū)之間醫(yī)療水平的不平衡加劇。其次，外地患者涌入可能會(huì)形成對(duì)本地患者的“擠出效應(yīng)”，使得本地患者“看病難”現(xiàn)象進(jìn)一步加劇。

董文勇認(rèn)為，在推進(jìn)異地醫(yī)保報(bào)銷全面鋪開(kāi)的同時(shí)，強(qiáng)化分級(jí)診療等輔助政策勢(shì)在必行。分級(jí)診療制度趨于完善之后，患者在參保當(dāng)?shù)乜梢愿奖愕鼐歪t(yī)，就不會(huì)受異地醫(yī)保結(jié)算的“吸引”、一有病就跑到醫(yī)療資源較集中的城市問(wèn)診。對(duì)于異地居住的人來(lái)說(shuō)，如果在非參保居住地的社區(qū)醫(yī)院能看好病且能走醫(yī)保，就不用非得前往三甲醫(yī)院，在自己得到方便的同時(shí)，也不至于讓大醫(yī)院人滿為患。

異地醫(yī)保報(bào)銷流程

異地醫(yī)保報(bào)銷流程

異地醫(yī)保報(bào)銷流程是怎樣的，大家清楚嗎?今天小編就為大家整理了相關(guān)內(nèi)容，快一起來(lái)看看吧!

由所在單位經(jīng)辦人員持住院病歷首頁(yè)復(fù)印件、醫(yī)囑單復(fù)印件、出院病情診斷書(shū)、費(fèi)用清單及有效費(fèi)用單據(jù)等材料(異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院現(xiàn)金報(bào)銷還需攜帶轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表;

非定點(diǎn)急癥住院的需帶原始門診搶救病歷及檢查檢驗(yàn)單)于每月10日前上報(bào)所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

各區(qū)將受理的有關(guān)費(fèi)用單據(jù)進(jìn)行錄入，并將初審后的相關(guān)材料于每月20日前上報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室審核結(jié)算一處。

按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的規(guī)定，參保人員因病住院發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按規(guī)定的比例給予報(bào)銷或支付，支付規(guī)定是：

第一、參保人員必須在基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、住院。在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金是不予支付的;

第二、發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用中屬于符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的范圍和給付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，才能由基本醫(yī)療保險(xiǎn)按規(guī)定的比例予以支付。

第三、統(tǒng)籌基金支付住院醫(yī)療費(fèi)用的范圍是：“起付標(biāo)準(zhǔn)”以上至“封頂線”的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的`住院醫(yī)療費(fèi)用，才能由統(tǒng)籌基金按規(guī)定的比例予以支付。

第四、發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用中除基本醫(yī)療保險(xiǎn)按規(guī)定的比例予以支付外，個(gè)人仍然要負(fù)擔(dān)一定比例的費(fèi)用。

異地看病、買藥、住院，怎么結(jié)算?

根據(jù)2015年印發(fā)的《河北省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程(試行)》，參保人員在省內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)就醫(yī)、購(gòu)藥及醫(yī)療費(fèi)結(jié)算采用以下方式：

異地門診(購(gòu)藥)：

參保人員在省內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)門診就醫(yī)、購(gòu)藥，使用社?？ㄔ谌魏我患揖歪t(yī)地的異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都可以直接掛號(hào)門診就醫(yī)，在就醫(yī)地定點(diǎn)藥店購(gòu)藥，其發(fā)生報(bào)銷范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)使用個(gè)人賬戶直接結(jié)算。個(gè)人賬戶用完后，其就醫(yī)結(jié)算按參保地醫(yī)保政策規(guī)定執(zhí)行。

異地住院：

辦理長(zhǎng)期異地就醫(yī)登記備案的參保人員異地住院，須到本人居住地選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，本人在居住地選擇的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為確定的異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，使用社?？ò磪⒈５卣叽鰳?biāo)準(zhǔn)直接結(jié)算。

急診異地住院：

參保人員因患急診搶救病種，按急診辦理異地住院的，所住醫(yī)療機(jī)構(gòu)為省內(nèi)確定的異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，且參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)為其辦理臨時(shí)異地就醫(yī)登記備案的，住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，使用社?？ò磪⒈５卣叽鰳?biāo)準(zhǔn)直接結(jié)算。