事故反思報告怎么寫(xiě)(中石油事故反思怎么寫(xiě))
事故反思報告怎么寫(xiě)
事故反思報告怎么寫(xiě)
安全事故反思報告
這世上總有些事在預料之外，結合近期李村煤礦發(fā)生的安全事故，我監理部從多個(gè)角度進(jìn)行了深刻的自我反思。每一起事故的發(fā)生，也督促我們反思在工作中安全管理、設備管理、制度管理上存在的不足。為此，我們要從中吸取教訓，查找不足，確保工作安全順利進(jìn)行。 為什么會(huì )連續出現安全事故，這些安全事故是否可以避免?事故發(fā)生后，我們應該怎么想？出了事故我們應該如何應對？從發(fā)生的三起事故我們可以看出，事故之所以發(fā)生，它與違章作業(yè)、責任不到位、從業(yè)人員安全意識不高、現場(chǎng)管理有漏洞，規章制度執行不到位，監管不到位，工作放任自流都有直接或間接關(guān)系；我們要做的就是要接受教訓，把心里的壓力轉變成我們工作執行的壓力，將壓力有效地傳遞下去。
一是要將“安全就是生命命”的根本理念真正讓大家共知、共享，要喚起我們每名職工“違章就是事故”的意識，做到工作、謹慎，時(shí)刻如履薄冰。還要真正將我們的安全文化理念滲透到每一名職工的思想中，真正做到本質(zhì)安全，不能麻痹大意憑僥幸；
二是要提高我們每名職工的安全認知能力。要真正認識到安全管理的嚴肅性、嚴厲性。只有境界提高了才會(huì )真正重視起來(lái)，才會(huì )將安全真正放到生命至上的.高度去研究、去管理、去落實(shí)，去全面履職履責。 三是一定要做好各種隱患的排查，防患于未然。要把無(wú)事當有事，
無(wú)中找有。排查隱患很重要的是要細致，、慎之又慎，不采取細致全面的方法、手段就可能對問(wèn)題視而不見(jiàn)，就可能對發(fā)現的問(wèn)題解決不了。我們安全生產(chǎn)是動(dòng)態(tài)的，是24小時(shí)不停運轉的，舊的問(wèn)題解決了，新的問(wèn)題可能又會(huì )出現，一定要建立全面細致排查隱患的長(cháng)效機制，去解決問(wèn)題。
四是要重點(diǎn)部位重點(diǎn)抓。車(chē)間、班組、各職場(chǎng)都有不同的重點(diǎn)，自己分管范圍的重點(diǎn)自己最有數，這就要求對各自的管理重點(diǎn)首先自己要重視起來(lái)，做到自己的事情自己辦，保證重點(diǎn)部位管控到位。 五是要職能崗位職能抓。在技術(shù)業(yè)務(wù)崗位很，要做執行標準、帶頭遵守規程、規矩。查隱患、抓規范、不斷揭示問(wèn)題；做好事故的應急防范、應急處置；保證各種設備的運行率、完好率，動(dòng)態(tài)地保證生產(chǎn)過(guò)程中的安全。
最后，事故的發(fā)生總會(huì )讓人心痛，痛定思痛，找出根源，對癥下藥，才會(huì )避免這樣的事故發(fā)生，因此，深刻吸取此次安全事故的慘痛教訓，喚起每名職工安全想意識，做到每名職工不違章，不圖僥幸、不怕麻煩，要按照標準、按照規范，實(shí)實(shí)在在地干好自己的工作。
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中石油事故反思怎么寫(xiě)
中石油事故反思怎么寫(xiě)
11月22日，在黃島發(fā)生了中石化東黃輸油管道泄漏爆炸事故，至今為止已經(jīng)造成了55人死亡，是國內輸油管道極為少有的嚴重事故，國-家-安-全局局長(cháng)連-發(fā)了十五個(gè)問(wèn)題：“為什么會(huì )發(fā)生泄漏？泄漏的原因是什么？直接原因是什么？管理上的原因又是什么？為什么泄漏的原油會(huì )進(jìn)入市政排水涵道？是規劃的問(wèn)題還是設計的問(wèn)題？是技術(shù)上的問(wèn)題還是管理上的問(wèn)題？是企業(yè)的問(wèn)題還是政府的問(wèn)題？都必須要查清楚。為什么泄漏以后沒(méi)有采取安全防范措施？為什么不警戒？為什么不封路？為什么不疏散群眾？為什么不通知群眾？為什么引起爆炸？爆炸的直接原因是什么？”這些問(wèn)題問(wèn)得都很尖銳，也很有技術(shù)含量，當前的報道雖然很多，但是基本沒(méi)有能夠回答這些問(wèn)題，很多問(wèn)題還在在調查中。我認為大家一定要注意了，建議最好能記住這些問(wèn)題，不能只看個(gè)熱鬧，而是要跟蹤本次事故調查組下一步公布的調查情況，看調查的結論能不能回答這些問(wèn)題，因為這和我們每個(gè)人的切身安全有關(guān)，中國的輸油氣管道很多，到“十二五”末要建成10萬(wàn)公里，和現在的鐵路公里數差不多，而且今后還會(huì )不斷增加，我們每個(gè)人的腳下就可能有輸油氣管道，我們出行都必然會(huì )經(jīng)過(guò)輸油氣管道，所以這其中的安全隱患涉及到我們每個(gè)人，而且這種安全風(fēng)險不像交通事故一樣可以通過(guò)我們個(gè)人自身的注意對其進(jìn)行一定的控制，這種安全風(fēng)險是我們個(gè)人完全不可控的，必須通過(guò)管道企業(yè)和政府的管理，所以我們大家要做的就是要通過(guò)嚴格監督政府和管道企業(yè)的管道保護行為，來(lái)保障自身和他人的安全。在本文中，我將結合自身理解，對管道維護中企業(yè)的工作方法方式做淺顯的論述，并對企業(yè)與政府的職責劃分做簡(jiǎn)要解釋?zhuān)η竽苁勾蠹覍赡芤疬@次事故的原因有一個(gè)初步了解。
東黃輸油管道起點(diǎn)是東營(yíng)的勝利油田，終點(diǎn)是黃島油庫，是屬于中國石化所有的，具體屬于中國石化管道儲運公司，這家公司的總部在徐州，是一家典型的管道運營(yíng)企業(yè)，管道運營(yíng)公司是干什么的呢？是專(zhuān)門(mén)管理管道的運行和維護，有點(diǎn)類(lèi)似于原來(lái)的鐵道部，或者現在的鐵路總公司，管理鐵路的運行和維護，但是他們自己不建設鐵路，他們找專(zhuān)門(mén)的企業(yè)來(lái)建設鐵路。同樣，管道運營(yíng)公司的業(yè)務(wù)也不是建設管道，而是找專(zhuān)門(mén)的企業(yè)建設管道，當然找哪家公司來(lái)建設管道，一般他們自己說(shuō)了不算，要通過(guò)中石化集團公司總部來(lái)決定。像這種大型國有企業(yè)，內部一般有非常多的部門(mén)，但實(shí)際上真正有業(yè)務(wù)只有兩方面--運行和維護，下面我們就來(lái)看看這兩項工作。
管道運行的工作是指將油氣按照規定的時(shí)間、流量輸送到指定的地點(diǎn)，這要求管道上的各種設備正常啟動(dòng)和運行，并且管道的壓力、溫度、流速等各種參數保持在正常的水平，在信息化的時(shí)代，啟動(dòng)設備以及查看儀表參數的工作都有計算機自動(dòng)控制，不用人工現場(chǎng)操作設備或查看參數，關(guān)鍵是在制定輸送方案時(shí)要考慮各種因素，把啟動(dòng)哪些設備，參數如何設置考慮好，不但使運行所花費的成本盡可能降低，還要保障管道在運行中的安全。這里不對其詳細論述了。
另一項工作是管道維護，包括管道本體的維護維修以及管道上設備的維護，這里主要講管道本體的維護。維護的最終目標就是安全，安全也是管道運營(yíng)企業(yè)
的首要目標，當然企業(yè)也是要講經(jīng)濟效益的，不過(guò)對于中石化這樣的企業(yè)安全還是第一位的，這直接影響到領(lǐng)導的政治生命，不過(guò)客觀(guān)來(lái)說(shuō)，管道運營(yíng)企業(yè)把安全放在第一位并非中國特色，國際上的管道運營(yíng)公司無(wú)不把安全作為首要目標，因為這本身就是一個(gè)高危行業(yè)，安全第一也是人本主義的體現。現代的管道維護理念是預防性維護，要搶在事故發(fā)生前把風(fēng)險扼殺在搖籃里，當然這只是一個(gè)理想，每年總會(huì )出現一些管道事故，所以就要針對各種可能發(fā)生的事故和當地的地理人文環(huán)境制定各種應急預案，并定期演練，所謂養兵千日用兵一時(shí)，目的就是為了在發(fā)生事故之時(shí)，讓損失最小化，不過(guò)顯然這次事故中“用兵”沒(méi)用好。管道的維護是有嚴格的維護計劃的，制定計劃需要有一系列的步驟，找出管道的風(fēng)險在哪里，分出輕重緩急，逐步實(shí)施。首先，要采集數據，當前是大數據時(shí)代，做決策需要量化分析，沒(méi)有數據也就無(wú)法對問(wèn)題進(jìn)行判斷，需要的數據也是多種多樣的，包括管道的長(cháng)度、直徑、壁厚、當前有哪些缺陷等，日常運行的溫度、壓力，管道防腐設施的參數，管道地理坐標，埋地的土壤信息，管道沿線(xiàn)周邊的建筑物、河流、鐵路、公路、公共設施、人口分布等一系列的信息。這些數據是管道維護工作的基礎，但是采集這些數據的工作非常繁瑣，而且不是一勞永逸的，因為絕大多數信息是在時(shí)刻變化的，例如黃島在1986年新建這條管道時(shí)還是個(gè)郊區，現在已經(jīng)非常繁華了，如果拿當時(shí)的管道周邊數據對現在是毫無(wú)價(jià)值的。而且管道所在的地點(diǎn)跨度很大，是一條線(xiàn)，采集數據需要沿著(zhù)線(xiàn)路跑，當前這種工作基本上是無(wú)法用計算機代替的，不過(guò)好在大部分的采集數據的工作需要的技術(shù)含量不是十分大，一般由技術(shù)人員做好數據格式的要求，進(jìn)行簡(jiǎn)單培訓，就可以讓人數眾多的管道工人來(lái)收集這些數據了，當然現在國企工人的成本越來(lái)越高，沒(méi)有這么多管道工人的時(shí)候也可以雇一些臨時(shí)工來(lái)做這項工作。采集數據就作為一項工作就需要被檢查，而對于數據來(lái)說(shuō)，其檢查的標準一般來(lái)說(shuō)有三個(gè)方面：及時(shí)性、完整性、準確性。比如按照要求某類(lèi)數據需要每月更新一次，到月底檢查是否更新就是指及時(shí)性，所以及時(shí)性是比較容易檢查的；檢查數據是否填滿(mǎn)了，而且是否按照規定格式填寫(xiě)的，這就是完整性，這個(gè)也比較容易檢查；而準確性顧名思義，就是數據是不是真實(shí)的，比如管道沿線(xiàn)建筑物離管線(xiàn)5米，卻被寫(xiě)成10米，就不符合準確性，再比如管道途經(jīng)一個(gè)村莊，人口有1000人，被寫(xiě)成200人，也是不準確的。但是檢查人員很難檢查數據的準確性，要檢查數據的準確性就必須將數據采集一遍，相當于把工作重新做一遍，成本太高，而且檢查人員也絕不想做，所以準確性只能依靠工人的自覺(jué)保持，而實(shí)際上管道工人這方面上的自覺(jué)力并不是很高，這主要由于三個(gè)方面：一是由于工作量確實(shí)很大，管理人員和技術(shù)人員在制訂數據采集計劃時(shí)往往希望得到更多的數據（暫且不管有用沒(méi)用），而自己又不用實(shí)地采集，所以就不自覺(jué)的將工作量增大，以至于往往成為“不可能完成任務(wù)”；二是由于數據采集工作不同于設備的操作，稍微出錯一點(diǎn)都會(huì )造成很大損失，數據錯了，只要檢查人員沒(méi)有發(fā)現，一時(shí)半會(huì )不會(huì )產(chǎn)生什么問(wèn)題，三是由于管道工人普遍沒(méi)有追求真理的信仰和習慣，一般不會(huì )像書(shū)呆子一樣“釘是釘鉚是鉚”。所以作為管道維護基礎的數據質(zhì)量并不是很高，千萬(wàn)不要小看這些數據，數據的質(zhì)量低下直接會(huì )影響到最終決策，你的決策能力再高，面對虛假數據也會(huì )做出令人費解的判斷，比如大躍進(jìn)時(shí)期，所有地方政府都上報虛高的糧食產(chǎn)量數據，這讓毛主席深夜無(wú)法入眠，他在思考哪有那么多倉庫存這些糧食，最后得出的結論竟然是讓世界人民都來(lái)中國吃糧食。還是拿上面的數據舉例，在采集沿線(xiàn)區域人口數據時(shí)，把一個(gè)1000人的村莊寫(xiě)成了200人，在做決策時(shí)就很有可能會(huì )將這段管道的維修日期排后，從而增加了這段管道的風(fēng)
險。所以說(shuō)黃島管線(xiàn)的漏油的原因就有可能是在采集數據階段由于數據準確性沒(méi)能保證，延遲了對這段管道的維修或者是降低了對其關(guān)注程度，我想這是在調查這次事故過(guò)程中應當特別注意的。數據采集完畢后，就需要根據數據對管道途徑的各個(gè)區域做一次分析，找出如果發(fā)生管道事故后果比較嚴重的區域，這項工作比采集數據要復雜一些，不是一般工人可以做的，需要的按照一定的標準，而且需要很多的實(shí)踐經(jīng)驗。管道行業(yè)給這個(gè)區域起了個(gè)名字叫“高后果區”。高后果區包括哪些區域呢？比如河流或海洋，如果石油泄漏到河里或海里，會(huì )引起大面積的污染，而且不容易處理；再比如人口密集地區，如果發(fā)生爆炸就會(huì )有大量人員傷亡。所以這次事故的地點(diǎn)肯定是“高后果區”，應該屬于中石化管道儲運公司重點(diǎn)照顧的地段，如果數據準確，而這個(gè)區域沒(méi)能被列入高后果區的話(huà)，那么應該說(shuō)這個(gè)階段的工作人員是要對事故負責任的。接下是對管道做風(fēng)險評價(jià)，風(fēng)險評價(jià)的對象主要是針對這些高后果區的管段。風(fēng)險評價(jià)這個(gè)名詞并不是專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)，因為在各行各業(yè)，在我們的日常生活中都存在著(zhù)風(fēng)險評價(jià)。各種各樣的風(fēng)險評價(jià)無(wú)外乎包含兩個(gè)方面：一是發(fā)生意外的概率，二是發(fā)生意外造成的后果。這兩者都是和風(fēng)險成正比的，所以如果量化的話(huà)，風(fēng)險就是這兩者的乘積，其實(shí)做任何事情都有風(fēng)險，就看你能不能接受這個(gè)風(fēng)險了。舉一個(gè)例子，有一個(gè)朋友找你借錢(qián)，但是你感覺(jué)他有可能會(huì )不還，但是又不好意思不借，因為擔心會(huì )破壞你們之前的友情，那到底是借還是不借呢？我們根據風(fēng)險評價(jià)的理論，首先判斷一下他不還的概率，比如說(shuō)是50%吧，這還不能夠決定我們借還是不借，因為少了一個(gè)因素，就是后果，實(shí)際上我們就是要看對方借多少錢(qián)，如果是5000塊錢(qián)，如果對方不還的話(huà)我們還能夠承受，所以就借了，而如果是5萬(wàn)塊錢(qián)的話(huà)，我們感覺(jué)不能承受，所以可能就不借了，所以說(shuō)借的錢(qián)越多我們就越可能不借，也就是說(shuō)借錢(qián)越多產(chǎn)生的后果也就越大，風(fēng)險也就越大。同樣，假設有兩個(gè)人找我們借錢(qián)，數目一樣，我們對一個(gè)人的判斷是50% 的可能不還，而對另一個(gè)人的判段是30%不還，我們會(huì )更傾向于借給第二個(gè)人，這樣風(fēng)險更小，所以意外發(fā)生的概率也影響著(zhù)風(fēng)險的大小。所以說(shuō)我們對管道進(jìn)行風(fēng)險評價(jià)，一方面要對不同的管段進(jìn)行事故后果分析，將高后果區的后果進(jìn)行量化，同時(shí)要識別這些管段發(fā)生事故的概率，如果要識別發(fā)生事故的概率，就需要識別對管道產(chǎn)生危害的因素。什么會(huì )對管道產(chǎn)生危害呢？我們可以想象一下，無(wú)外乎是內因外因，內因又分為歷史問(wèn)題和現行問(wèn)題（類(lèi)似文-革時(shí)的“歷史反革命”和“現行反革命”之分），一方面可能在管道建設過(guò)程中就出現了問(wèn)題，比如焊接不好，或者施工時(shí)將管道損壞，或者是購買(mǎi)的鋼管本身就有問(wèn)題；另一方面可能是建設完成時(shí)沒(méi)有問(wèn)題，后來(lái)出現了問(wèn)題，因為無(wú)論是管道內部輸送的.石油還是管道外面的土壤都是有一定腐蝕性的，會(huì )使管道內外產(chǎn)生一個(gè)個(gè)裂縫和凹陷，總之管壁越來(lái)越薄，說(shuō)不定哪天就漏了。當然這是自身方面的問(wèn)題，還有外在原因，一方面是天災一方面是人禍，比如發(fā)生洪水、地震引起了管道破損就屬于天災，而在施工作業(yè)時(shí)被挖土機給碰壞了就是人禍，在外因的實(shí)際統計中還是人禍占據多數，類(lèi)似于劉少奇對三年自然災害的評價(jià)“三分天災，七分人禍”。 我們通過(guò)采集到的數據對這些因素進(jìn)行一個(gè)分析得到管道各區間發(fā)生事故的概率，再綜合上面得到的發(fā)生事故后的后果，就形成了管道風(fēng)險評價(jià)，我們根據風(fēng)險大小順序對各個(gè)區間排個(gè)序列，風(fēng)險越大越往前，其中有可接受的風(fēng)險，有不可接受的風(fēng)險，對于不可接受的風(fēng)險我們就需要進(jìn)一步拿出具體措施進(jìn)行控制了。在本次事故調查組調查過(guò)程中一定要注意了，當初是否將這段管道的風(fēng)險作為不可接受的，而且要注意檢查其不可接受的原則是什么，如果視人的生命安全于不顧，我想這是要負法律責任的。
風(fēng)險評價(jià)之后的步驟就是對這些有著(zhù)不可接受風(fēng)險的管段進(jìn)行全方位的分析，將其中的缺陷進(jìn)行詳細研究，最終列出管道維修維護的計劃，調查組應該了解中石化的管道儲運公司是否將這段管道列到了管道維修維護計劃當中，并且要檢查在計劃時(shí)間未到之前采取了哪些臨時(shí)措施。接下來(lái)的一步就是實(shí)施維修維護了，當然這段管道估計是還沒(méi)有進(jìn)行有效的維修。上述的步驟都結束后，還需要對各個(gè)步驟進(jìn)行綜合的效果評價(jià)，檢查效果的同時(shí)用以下一步改進(jìn)，這樣就完成了管道預防性維護的整個(gè)過(guò)程。當然了，這是事前的預防，還需要事后的處理，事后處理的特點(diǎn)是要及時(shí)，把我們能夠準備好的東西都準備好，這就需要制定應急預案，應急預案步驟越詳細越好，而且要包含各個(gè)有關(guān)單位的聯(lián)系方式，由于每段管道的周?chē)闆r不同，最好是針對每段管道都有相應的應急預案，而“為什么泄漏以后沒(méi)有采取安全防范措施？為什么不警戒？為什么不封路？為什么不疏散群眾？為什么不通知群眾？”這些問(wèn)題都可以看應急預案中有沒(méi)有，所以檢查有沒(méi)有針對性的應急預案也是一個(gè)需要注意的方面。
上面主要說(shuō)的是管道維護方面可能出現的問(wèn)題，雖然管道維護部門(mén)是和這次事故有直接關(guān)系的部門(mén)，企業(yè)作為一個(gè)整體，有許多其他方面的問(wèn)題也間接影響著(zhù)事故的發(fā)生。下面幾個(gè)方面都有可能會(huì )促使本次事故的發(fā)生。
部門(mén)間的難以合作是國有企業(yè)的痼疾，而且規模越大的企業(yè)，這種現象就越嚴重，這一方面和企業(yè)的組織架構有關(guān)，另一方面也和企業(yè)文化有著(zhù)深刻關(guān)系。國有企業(yè)的組織架構大多數是豎井型的架構，老總下面有幾個(gè)副總，每個(gè)副總分管幾個(gè)部門(mén)，每個(gè)副總間沒(méi)有交叉，部門(mén)和部門(mén)間也沒(méi)有交叉，這就無(wú)形中造成了各部門(mén)間的壁壘，而且在國企中堅信的是官本位的思想，所以?xún)蓚€(gè)沒(méi)有隸屬關(guān)系的部門(mén)之間的關(guān)系是比較難處理的，部門(mén)之間是缺乏溝通的，基礎的數據也不會(huì )主動(dòng)共享，自己辛苦得來(lái)的數據怎么可以白給別人呢？比如管道維護部門(mén)經(jīng)過(guò)的管道的測試，發(fā)現管道的缺陷，所以在管道運行時(shí)必須要降低運行的壓力才能保障不發(fā)生事故，但是管道運行部門(mén)往往并不會(huì )因為管道發(fā)生缺陷而降低運行時(shí)的壓力，因為雙方缺乏有效的溝通機制。再比如說(shuō)，管道的維修肯能會(huì )涉及到資金，所以需要報給財務(wù)部門(mén)，而財務(wù)部門(mén)往往因為要節約成本而將資金壓縮，從而導致一些重要風(fēng)險管段沒(méi)有進(jìn)行及時(shí)維修。所以在本次事故調查期間一定要分清各個(gè)部門(mén)之間的責任
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