職工傷亡事故調(diào)查報告書(企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查報告書)

職工傷亡事故調(diào)查報告書

1、企業(yè)詳細(xì)名稱： 地址： 電話：

2、經(jīng)濟(jì)類型： 國民經(jīng)濟(jì)行業(yè)： 隸屬關(guān)系： 直接主管部門：

3、事故發(fā)生時間： 年 月 日 班 時 分

4、事故地點：

5、事故類別：

6、事故原因： 其中直接原因：

7、事故嚴(yán)重級別：

8、傷亡人員情況： 姓名 性別 年齡 用工 形式 工種 級別 本工 種工齡 安全教 育情況 傷害 部位 傷害 程度 損失 工作日 傷亡者 死亡原因

9、本次事故損失工作日總數(shù)：

10、本次事故經(jīng)濟(jì)損失（元）； 其中直接經(jīng)濟(jì)損失（元）；

11、事故詳細(xì)經(jīng)過；

12、事故原因分析；

13、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施；

14、事故責(zé)任分析和責(zé)任者處理意見；

15、附件（事故現(xiàn)場照片、傷亡者照片、技術(shù)鑒定等資料） 負(fù)責(zé)人：

16、參加調(diào)查人員；

制表人： 填表日期： 年 月 日

企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查報告書

企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查報告書

1、企業(yè)詳細(xì)名稱：        地址：              電話： 2、經(jīng)濟(jì)類型：            國民經(jīng)濟(jì)行業(yè)：           隸屬關(guān)系：         直接主管部門： 3、事故發(fā)生時間：        年    月    日    班    時    分         4、事故地點： 5、事故類別：         6、事故原因：                                  其中直接原因： 7、事故嚴(yán)重級別：     8、傷亡人員情況： 姓名 性別 年齡 用工 形式 工種 級別 本工 種工齡 安全教 育情況 傷害 部位 傷害 程度 損失 工作日 傷亡者 死亡原因                         9、本次事故損失工作日總數(shù)： 10、本次事故經(jīng)濟(jì)損失（元）；                                          其中直接經(jīng)濟(jì)損失（元）； 11、事故詳細(xì)經(jīng)過； 12、事故原因分析； 13、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施； 14、事故責(zé)任分析和責(zé)任者處理意見； 15、附件（事故現(xiàn)場照片、傷亡者照片、技術(shù)鑒定等資料）                                      負(fù)責(zé)人：                 16、參加調(diào)查人員；                                                                        制表人：                                                                                                  填表日期：   年   月   日

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