醫院評審自查情況報告(醫院等級評審自查報告)

醫院評審自查情況報告

醫院評審自查情況報告

一、醫院管理

（一）、組織管理

1、依法執業(yè)

醫院嚴格執行醫療衛生法律、法規及規章，嚴格按照《醫療機構執業(yè)許可證》中規定的科目從事診療活動(dòng)，無(wú)超范圍行醫的行為，無(wú)非衛生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)，執業(yè)醫師、護士均已按規定注冊，無(wú)超范圍執業(yè)。醫院無(wú)對外出租、承包科室，無(wú)虛假、違法醫療廣告。

醫院建立健全了規章制度和各級各類(lèi)員工崗位職責及醫療核心制度，大多數人員熟知其工作職責與相關(guān)規章制度，十三項醫療核心制度建立健全，醫院已將醫療衛生法律、法規、規章匯編成冊，下發(fā)到各科室，并定期或不定期組織學(xué)習，全員培訓至少一次/年。醫務(wù)人員在臨床的診療活動(dòng)中能遵循與其執業(yè)活動(dòng)相關(guān)的主要法律、法規、規章、診療護理規范和常規。醫院開(kāi)展了科室學(xué)習法律、法規和執行情況檢查工作，發(fā)現問(wèn)題及時(shí)整改。

2、醫院行政管理機構和管理機制

醫院實(shí)行院長(cháng)負責制和院科兩級管理，院長(cháng)及副院長(cháng)分工職責明確，各職能部門(mén)職責清楚，有完善的管理制度和程序。組織機構圖能反應院領(lǐng)導、職能部門(mén)及臨床科室的管理層次，建立了

各職能部門(mén)的統一協(xié)調機制，有協(xié)調記錄，管理組織機構設置合理、運行高效，能滿(mǎn)足醫院各項工作需要。

醫院建立和完善了院務(wù)公開(kāi)制度，完善了職工代表大會(huì )制度，重大事項均經(jīng)職代會(huì )討論通過(guò)，并按照衛生部和省衛生廳關(guān)于建立院務(wù)公開(kāi)制度的要求推行院務(wù)公開(kāi)、科務(wù)公開(kāi)制度。職工對管理組織機構和院領(lǐng)導滿(mǎn)意度調查均≥85％。

3、人力資源

醫院醫師、護士等衛生技術(shù)人員數量達到規定要求，三級醫師查房和一、二線(xiàn)兩級人員值班能滿(mǎn)足臨床需要。病房床位數與病房護士比1：0.53（骨科床位與護士比為1:0.6），ICU 病房床數與床位比0.04:1，專(zhuān)業(yè)化培訓護士比例達到規定要求。衛生技術(shù)人員隊伍學(xué)歷、職稱(chēng)、年齡結構比例合理。床位數與衛技人員比1：1.06，藥、檢、放等專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員具有相應的學(xué)歷和職稱(chēng)，在職專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員占職工人數比例、中高級技術(shù)人才占衛生技術(shù)人才人數的比例基本符合規定要求。

各主要專(zhuān)業(yè)科室均有副高級以上職稱(chēng)學(xué)科帶頭人;醫院加了人才管理，強化了中青年骨干培養，確保了專(zhuān)家進(jìn)得來(lái)、留得住、用得活。近年來(lái)無(wú)專(zhuān)家及中青年骨干出走的現象。

醫務(wù)人員繼續教育制度落實(shí)完善，繼續教育管理達上級要求，實(shí)施新員工上崗前培訓，保證醫務(wù)人員繼續教育工作順利開(kāi)展完成。

4、科學(xué)規劃

醫院發(fā)展建設及改擴建均經(jīng)過(guò)論證，符合區域衛生規劃并經(jīng)權限衛生行政部門(mén)批準。根據醫院的等級、功能和任務(wù)，制定了醫院3—5年發(fā)展規劃、年度計劃，并有效組織實(shí)施，年度工作總結能準確反映計劃的完成情況。

（二）、信息管理

醫院建立和完善了醫院管理信息系統，實(shí)現了院內信息管理。醫院信息系統能夠及時(shí)、準確、系統地搜集、整理、分析和反饋有關(guān)醫療質(zhì)量、安全、服務(wù)、費用等能滿(mǎn)足醫院管理、臨床工作和各級衛生行政管理部門(mén)對醫院法定統計信息的需要。醫院信息系統運行基本穩定安全，不能完全保證與局域網(wǎng)連接的工作站達到“避免直接與互聯(lián)網(wǎng)聯(lián)結”的要求。建立了防病毒措施，安裝了防病毒和防火墻軟件，硬件，定期升級防毒軟件，有異地備份。建立遠程醫療與上級醫院的技術(shù)咨詢(xún)途徑。

（三）、財務(wù)管理

1）、醫院財務(wù)堅持“統一領(lǐng)導、集中管理”的原則，一切財務(wù)收支活動(dòng)均納入財務(wù)部門(mén)統一管理。按照《會(huì )計法》、《醫院會(huì )計制度》和《醫院財務(wù)制定》及國家有關(guān)規定，設立會(huì )計科目、建立賬簿、進(jìn)行會(huì )計核算、編制會(huì )計報表。醫院的內部部門(mén)、科室均未設立賬外賬、“小金庫”。上級主管單位審計部門(mén)定期和不定期對“小金庫”進(jìn)行檢查，在崗財務(wù)人員有任職資格，有財會(huì )人員崗位責任制。按照財務(wù)規定開(kāi)設和使用銀行賬戶(hù)。建立了醫院財務(wù)會(huì )計管理信息系統。

2）、重大項目集體討論后按規定程序報批。實(shí)行重大經(jīng)濟事項領(lǐng)導負責制和責任追究制，責任到人。建立健全了有效的.財務(wù)會(huì )計內控制度。

3）、實(shí)行醫院內部成本核算，加強藥品、材料、設備等物資管理，逐步規范醫院內部成本核算制度，努力降低醫療服務(wù)成本和藥品、材料消耗。有藥品、設備、試劑、耗材等采購管理制度。建立了以院級領(lǐng)導牽頭的成本核算領(lǐng)導小組，為單獨設置成本會(huì )計，藥品、衛生材料、低值易耗品等材料消耗能遵循權責發(fā)生制原則，基本能按當月實(shí)際發(fā)生額計算。能夠清晰界定核算主體、成本中心及其經(jīng)濟活動(dòng)所對應的業(yè)務(wù)收入和成本費用。

（四）、保障管理

　　（1）設備管理

實(shí)行設備科學(xué)管理，大型設備購置經(jīng)過(guò)嚴格的可行性論證。屬于《大型醫用設備配置與使用管理辦法》規定的甲、乙類(lèi)品目的大型醫用設備，按照規定申請配置許可。醫院制定了《醫療設備管理辦法》，嚴格按規定進(jìn)行設備（包括耗材）的采購、出入庫、保養、維修、更新及報廢。搶救設備（急診科、ICU、手術(shù)室、）完好率為100%，定期與不定期向臨床科室征求設備管理意見(jiàn)，并及時(shí)改進(jìn)。

（2）后勤管理

后勤保障滿(mǎn)足臨床工作需要，能主動(dòng)、及時(shí)為全院提供水、電、氣、被服的供應和相關(guān)設施及時(shí)維修。認真執行國家環(huán)保法

規，設立污水凈化系統，生活用水符合國家標準，無(wú)二次用水。能提供營(yíng)養膳食指導。基本建設項目按照國家規定立項報批，招投標和組織實(shí)施。全院工作用房無(wú)危房。

（3）藥品管理

醫院藥房、患者取藥等候區布局基本合理，管理規范，設置了咨詢(xún)臺，提供了醫療咨詢(xún)服務(wù)，醫院編印了《基本用藥目錄》，制定了《突發(fā)事件藥事應急管理預案》，藥品管理信息系統能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)地反映藥物使用情況、質(zhì)量安全情況。能為患者提供安全、及時(shí)、人性化的服務(wù)。

醫院制訂并執行了藥品采購管理、新藥引入遴選原則和審批程序、臨時(shí)購藥審批管理等相關(guān)制度，醫院用藥全部通過(guò)省級的招標平臺采購，建立了藥品供應單位資質(zhì)檔案，認真執行入庫環(huán)節的驗收和登記，對規定查驗批號、檢驗報告的血液制品等有相關(guān)資料備案，未發(fā)現使用無(wú)批號、過(guò)期、變質(zhì)、失效藥品。藥品存放符合規范，有藥品貯存、養護管理制度，嚴格按照規定條件貯存藥品。制定并執行定期檢查中西藥庫、門(mén)診與病房藥房、病房治療室小藥柜、病房搶救車(chē)、麻醉科、手術(shù)室等存放和使用藥品的制度。

（4）、教學(xué)與科研管理

建立健全醫院教學(xué)管理組織機構及管理制度，承擔了遼東學(xué)院學(xué)生的臨床教學(xué)實(shí)習任務(wù)，制訂了實(shí)習生管理制度，對實(shí)習生統一管理。

醫院等級評審自查報告

醫院等級評審自查報告

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醫院等級評審自查報告

近年來(lái)，我院黨委在局黨委的強力領(lǐng)導下，以深化醫藥;尖設備購置，新綜合病房樓建設，人才隊伍培養、引進(jìn);相繼推出了優(yōu)秀科主任、護士長(cháng)量化賦分評比，優(yōu)質(zhì)護;10日市衛生局開(kāi)展部署醫院評審工作之后，我院立即;市衛生局提出醫院等級評審申請;全各項規章制度和崗位責任制;關(guān)衛生管理法律、法規和規章以及有關(guān)衛生政策;持定期組織走。

近年來(lái)，我院黨委在局黨委的強力領(lǐng)導下，以深化醫藥衛生體制改革為主線(xiàn)，以創(chuàng )建全國文明誠信醫院暨山東省醫院等級評價(jià)工作為契機，團結帶領(lǐng)全院廣大干部職工，牢牢把握“質(zhì)量與安全”工作核心，嚴格按照“山東省綜合醫院評價(jià)標準及實(shí)施細則”要求，開(kāi)展了大量卓有成效的工作，為促進(jìn)醫院各項工作快速、健康、可持續發(fā)展，為踐行“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)奠定了堅實(shí)基礎，取得了良好的社會(huì )效益、經(jīng)濟效益、技術(shù)效益，得到了各級黨委及社會(huì )各界的一致好評。現將醫院等級評審自查情況匯報如下：院黨委高度重視醫院等級評審工作，從細節入手、于宏觀(guān)調控，科學(xué)謀劃，齊頭并進(jìn)、狠抓落實(shí)，為促進(jìn)醫院又好又快發(fā)展夯實(shí)基礎。我院自1994年被山東省衛生廳評審為二級甲等綜合醫院以來(lái)，歷屆院領(lǐng)導及廣大干部職工嚴格按照二級甲等綜合醫院管理標準，規范管理、狠抓落實(shí)，醫院各項工作得以健康、可持續發(fā)展。自20xx年以來(lái)，市衛生局連續三年組織了科學(xué)、嚴謹的醫院等級評價(jià)督導檢查，針對我院實(shí)際情況提出了科學(xué)、公正的意見(jiàn)與建議。我院黨委高度重視局領(lǐng)導和專(zhuān)家組提出的中肯意見(jiàn)，每年均召開(kāi)多次專(zhuān)題會(huì )議，從細節入手、于宏觀(guān)調控，科學(xué)謀劃、積極整改，齊頭并進(jìn)、狠抓落實(shí)，在依法執業(yè)，科學(xué)管理，醫院病房調整、改擴建，高精

尖設備購置，新綜合病房樓建設，人才隊伍培養、引進(jìn)與儲備，中層干部隊伍建設，文化建設，內涵建設等各個(gè)方面均高標準、嚴要求、重實(shí)效，

相繼推出了優(yōu)秀科主任、護士長(cháng)量化賦分評比，優(yōu)質(zhì)護理示范病房評比、職工帶薪休假等一系列卓有成效的`新舉措，為夯實(shí)二級甲等醫院建設乃至申報三級醫院夯實(shí)了堅實(shí)基礎。進(jìn)入20xx年來(lái)，我院進(jìn)一步將醫院評價(jià)標準作為醫院規范管理的科學(xué)依據，以“深入基層、服務(wù)群眾”活動(dòng)為載體，更加注重從提高醫護人員的質(zhì)量意識、規范管理意識和以人為本的服務(wù)意識著(zhù)手，主要領(lǐng)導與職能部門(mén)管理人員，深入一線(xiàn)科室廣泛開(kāi)展調研活動(dòng)，切實(shí)發(fā)現問(wèn)題，有效解決問(wèn)題。10月份慶祝醫院建院60周年暨綜合病房樓封頂儀式活動(dòng)的成功舉辦，極大地激發(fā)了全院干部職工“愛(ài)院、興院”的熱情。1—10份醫院各項管理指標及經(jīng)濟運行數據顯示，20xx年將又是一個(gè)經(jīng)濟效益與社會(huì )效益雙豐收之年。20xx年11月10日市衛生局開(kāi)展部署醫院評審工作之后，我院立即召開(kāi)黨政聯(lián)系會(huì )議專(zhuān)題研究、部署迎評工作，成立了以局副巡視員、黨委書(shū)記、院長(cháng)李宗寶為組長(cháng)的管理評審工作領(lǐng)導小組和辦公室及六個(gè)質(zhì)量小組，按照山東省衛生廳綜合醫院評價(jià)標準及實(shí)施細則，逐條自查整改，督導落實(shí)。經(jīng)過(guò)認真地準備與自我評估，認為目前條件成熟，經(jīng)醫院研究，正式向市衛生局提出醫院等級評審申請。

二、依法執業(yè)，科學(xué)管理，不斷提升醫院綜合水平依法執業(yè)，科學(xué)管理，

(一)依法執業(yè)我院嚴格執行醫療衛生管理法律、法規和規章。《醫療機構執業(yè)許可證》合法有效，按時(shí)校驗。法人、床位數或診療科目等注冊事項發(fā)生變化及時(shí)變更。無(wú)擅自改變或加掛機構名稱(chēng)及診療中心名稱(chēng)。醫院人員嚴格遵守醫療衛生管理法律、法規及規章，定期組織學(xué)習《執業(yè)醫師法》《傳染病防治法》《獻血法》《醫療機構管理條例》《醫、、、、療事故處理條例》等法律、法規，每年大于兩次。嚴格按照衛生行政部門(mén)核準的診療科目執業(yè)，無(wú)非衛生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。建立健

全各項規章制度和崗位責任制。進(jìn)一步加強了放射診療管理，對醫院所開(kāi)展的診療技術(shù)進(jìn)行了建檔管理，實(shí)行了新技術(shù)新項目審批管理制度。認真落實(shí)“兩非”專(zhuān)項整治方案精神，堅決杜絕醫務(wù)人員參與非法器官移植。各科室、專(zhuān)業(yè)名稱(chēng)規范，不存在科室、病區、診室出租、轉讓現象。醫療廣告審查規范，無(wú)違法、違紀行為的發(fā)生。

(二)組織機構和管理

1、我院管理組織機構設置合理，能夠滿(mǎn)足醫院各項管理工作需要。行政人員占職工人數的比例小于20%。我院實(shí)行院長(cháng)負責制，院級領(lǐng)導把主要精力用于醫院管理工作，積極推進(jìn)醫院管理職業(yè)化進(jìn)程。院級領(lǐng)導接受市級以上衛生行政部門(mén)組織的醫院管理專(zhuān)業(yè)知識培訓，了解和掌握國家有關(guān)衛生管理法律、法規和規章以及有關(guān)衛生政策。建立院、科兩級管理責任制，落實(shí)獎懲制度。求真務(wù)實(shí)、科學(xué)規范的制定了醫院十二五發(fā)展規劃及2011年工作計劃，并經(jīng)職代會(huì )討論通過(guò)。自20xx年以來(lái)，建立推行“優(yōu)秀科主任、護士長(cháng)評選”，重獎各項技術(shù)比武中的獲獎人員。

2、進(jìn)一步完善與規范醫療質(zhì)量管理、病案管理、應急管理、傳染病管理、院感管理、藥事管理、輸血管理等醫療管理組織，定期召開(kāi)管理會(huì )議。做到會(huì )前抓調研、會(huì )中抓效率、會(huì )后抓落實(shí)，確保求實(shí)效。

3、醫院高度重視文化建設。多年來(lái)，我院始終堅持將文化建設作為“凝心聚力、提升素質(zhì)”的重要抓手。注重將文化建設與日常工作相結合，老干部科多年堅持定期組織走訪(fǎng)、查體、旅游等活動(dòng)，自20xx年工會(huì )組織實(shí)行職工帶薪休假外的“旅游假”，組織女職工才藝比賽等活動(dòng)，設立工傷慰問(wèn)金、發(fā)放職工結婚愛(ài)心基金。20xx年我院工會(huì )被授予“全國模范職工之家”稱(chēng)號。進(jìn)入20xx年，我院以建院60周年為契機，成立了院慶工作領(lǐng)導小組及辦公室，不斷改善醫院院容院貌，設立了文化墻、改建了醫院西門(mén)，懸掛慶祝條幅，營(yíng)造了積極向上的醫院氛圍。整理檔案資料編寫(xiě)《濟南市第三人民醫院院志》;征集組織稿件編寫(xiě)《風(fēng)雨甲子如歌歲月》征文集;搜集、整理照片制作《濟南市第三人民醫院輝煌六十年》畫(huà)冊，組織全院職工千余人拍攝全家福合影;組織相關(guān)人員拍攝《信念走過(guò)六十年》專(zhuān)題記錄片;組織院慶60周年圖片展。

(三)人力資源管理1、制訂了與醫院發(fā)展相適應的人才培養規劃與人力資源配置方案，如《濟南市第三人民醫院博士研究生培養及引進(jìn)暫行規定》。目前，醫院衛生技術(shù)人員占全院總人數的83.7%;護理人員占衛生技術(shù)人員數的69%;護理人員：床位=0.79:1;病房護士：床位=0.46:1。2、繼續完善醫學(xué)教育帳戶(hù)專(zhuān)款專(zhuān)用制度，住院醫師規范化培訓人員網(wǎng)上注冊、培訓、報考、登記工作規范、齊全。3、聘用人員結構、梯隊合理。圓滿(mǎn)完成了每輪次的職稱(chēng)聘任工作，做到無(wú)上訪(fǎng)，無(wú)糾紛。目前各臨床科室醫生配備都能滿(mǎn)足三級查房需求;衛生技術(shù)人員：床位=1.48:1。護士配置基本滿(mǎn)足等級護理要求。重點(diǎn)學(xué)科主任均由副主任醫師以上人員擔任。制定、實(shí)施了人員培訓計劃，全面加強醫師隊伍建設。科主任護士長(cháng)參加院內管理培訓和法律知識培訓率95%;醫療、護理、醫院感染管理等部門(mén)主任接受相應管理和法律知識培訓100%。積極推行“聘請客座教授扶持專(zhuān)業(yè)發(fā)展”工作。全方位加大青年醫師、特別是合同制醫師隊伍的管理。定期召開(kāi)“合同制”職工座談會(huì )，聽(tīng)取大家意見(jiàn)、建議，不斷提高獎金等福利待遇。同時(shí)加大對青年醫師隊伍的業(yè)務(wù)管理。近年來(lái)，隨著(zhù)我院的快速發(fā)展，每年都有大批青年醫師進(jìn)入到臨床一線(xiàn)。如何切實(shí)有效提高青年醫師的培養質(zhì)量，快速提升其獨立工作的能力，