工傷申請書范文(工傷鑒定申請書)
工傷申請書范文
工傷申請書范文
工傷是因工作而受的傷，相關(guān)單位應(yīng)該承擔(dān)醫(yī)藥費(fèi)。yuwenm小編整理了工傷申請書范文，歡迎欣賞與借鑒。
工傷申請書范文【篇一】
申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。 聯(lián)系電話×××××。
被申請人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：××× 職務(wù)：
請求事項(xiàng)： 請求依法認(rèn)定申請人在×××(時間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在 地點(diǎn)發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動和社會保障局
附：相關(guān)證據(jù)材料
申請人(簽字)：××
××××年××月×× 日
工傷申請書范文【篇二】
申請人：單位名稱(加蓋公章)(或個人姓名)
受傷害職工：張xx
申請人與受傷害職工關(guān)系：勞動關(guān)系
申請人地址：常州市xx路xx號
郵政編碼：21xx
聯(lián)系電話：xxxx 聯(lián)系人：王xx
填表日期：2004年2月5日
工傷申請書范文【篇三】
申請人：
劉xx，性別，男，出生年月：1970年9月16日，民族漢，籍貫襄陽市，住址：襄陽市長征路春風(fēng)巷47號，身份證號碼： ，是襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工。 聯(lián)系電話。
被申請人：
襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所，地址：襄陽市襄城區(qū)虎頭山路5號。
法定代表人：
胡玉兵，任黨總支書記、所長職務(wù)
聯(lián)系電話：
請求事項(xiàng)：
請求依法認(rèn)定申請人在201x年11月3日受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請人劉xx是襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工，于2004年7月進(jìn)入該單位，在七里河檢疫分所從事動物衛(wèi)生監(jiān)督工作。申請人劉xx于201x年11月3日上班時間，在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營戶暴力，致使申請人劉xx頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側(cè)Ⅱ度燒傷，松節(jié)油附著，全身多處松節(jié)油附著，申請人受傷后，在襄陽市第一人民醫(yī)院治療。診斷為1、頭皮裂傷。2、右手Ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應(yīng)。住院治療54天，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)19253元。后因腦外傷反應(yīng)強(qiáng)烈于2012年2月27日再次到襄陽市第一人民醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥?；ㄙM(fèi)醫(yī)藥費(fèi)291.8元，以上兩次治療合計(jì)花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)：19544.8元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認(rèn)定申請，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
為此，特向襄陽市勞動和社會保障局申請，請予以核實(shí)認(rèn)定，深表感謝!
此致
申請人(簽字)：劉xx
年 月 日
工傷鑒定申請書
工傷鑒定申請書
在工作中遇到了工傷的情況，是需要對工傷的`傷殘進(jìn)行鑒定的。以下是小編整理的工傷鑒定申請書，希望對你有幫助。
工傷鑒定申請書【篇一】
申請人：XXX，男，漢族， 年 月 日生，住：XX省XX市XXXXXX，身份證號：XXXXXXXXXXX
申請事項(xiàng)：傷殘等級鑒定
事實(shí)與理由
貴院依法受理的申請人與XXXX公司道路交通事故損害賠償糾紛一案，為維護(hù)申請人的合法權(quán)益，現(xiàn)特申請貴院委托相關(guān)鑒定機(jī)構(gòu)對申請人是否構(gòu)成傷殘及傷殘等級(賠償指數(shù))進(jìn)行鑒定。 此致
XXX市人民法院
申請人：
年 月 日
工傷鑒定申請書【篇二】
上報(bào)編號：(20 ) 第 號
申 請 方 用人單位
或者 工傷職工
鑒定科目： □骨科 □眼科 □耳科 □腦科
□職業(yè)病 □其他：
收到鑒定結(jié)論日期： 年 月 日
再次鑒定申請日期： 年 月 日
江蘇省勞動能力鑒定委員會 制
工傷鑒定申請書【篇三】
申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。 聯(lián)系電話×××××。
被申請人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：××× 職務(wù)：
請求事項(xiàng)： 請求依法認(rèn)定申請人在×××(時間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在 地點(diǎn)發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動和社會保障局
附：相關(guān)證據(jù)材料
申請人(簽字)：××
××××年××月×× 日
但是你要是要寫的話可以直接到勞動局，勞動局有專項(xiàng)表格，有詳細(xì)填寫說明，可索取后詳細(xì)填寫。