護理不良事件原因分析報告(護理不良事件年終總結)

護理不良事件原因分析報告

護理不良事件原因分析報告

護理不良事件原因分析報告

造成護理不良事件的主要原因是由于護理人員在工作中責任心不強、不嚴格遵守規章制度、查對制度流于形式、違反操作規程、巡視病房不及時(shí)、溝通不良、疏于個(gè)人防護等而發(fā)生的。

護理不良事件的發(fā)生直接或間接影響病人病情，造成了護患矛盾產(chǎn)生，影響了醫院的.護理安全。

一、護理不良事件來(lái)源及后果

第一季度共發(fā)生護理不良事件6例，來(lái)源于臨床科室及門(mén)診科室，雖未給患者造成嚴重不良后果，但也影響了醫院的護理安全。

二、發(fā)生不良事件的原因

1、查對制度落實(shí)不到位：不認真執行各種查對制度，具體表現用藥查對不嚴，在給病人發(fā)藥時(shí)未能及時(shí)發(fā)現患者外出，未告知病人用藥須知，未能提高患者用藥依從性。

2、巡視病房不及時(shí)，未能按照級別護理要求巡視病房，個(gè)別護士在值班，夜班如無(wú)新入院病人，則減少進(jìn)病房巡視次數，或巡視時(shí)走

馬觀(guān)花，未仔細檢查病人的生命體征；或認為新入院病人無(wú)大礙，未詳細了解病人情況及時(shí)發(fā)現病情變化。

3、護理人員缺乏急救意識，不能及時(shí)發(fā)現判斷并發(fā)癥的發(fā)生。透析病人為門(mén)診治療，大多數病人病情穩定，生存期長(cháng)，護理人員對透析中一般不良反應處理比較有經(jīng)驗，對不常規的嚴重并發(fā)癥沒(méi)有預先性，缺乏觀(guān)察處理經(jīng)驗。

4、個(gè)人防護不到位，特別是在為患者進(jìn)行操作治療時(shí)，違反操作規程，個(gè)人防護意識不強，簡(jiǎn)化流程，存在懶惰心理，工作隨意性太強，導致被針的刺傷。

5、安全防護措施不到位，未認真向患者及家屬告知，對于一些病情不平穩的患者，特別是新入院病人、產(chǎn)后、術(shù)后患者未及時(shí)進(jìn)行評估，工作疏忽大意，導致產(chǎn)婦起床解手出現暈厥。

6、護士長(cháng)監管力度不夠，特別是重點(diǎn)環(huán)節、重點(diǎn)時(shí)段、重點(diǎn)病人的管理。

三、預防護理不良事件發(fā)生的措施

1、護士長(cháng)認真組織學(xué)習核心制度，特別是查對制度，必須做到人人熟練掌握，同時(shí)在日常工作中加強重點(diǎn)時(shí)段、重點(diǎn)環(huán)節、重點(diǎn)病人的管理，只有人人掌握了流程、標準、才可能正確的執行。

2、嚴格執行分級護理制度，密切觀(guān)察患者病情變化，按照級別護理巡視病房，對高危患者進(jìn)行評估，采取安全防護措施，如床欄、約束帶等，同時(shí)告知家屬留陪侍人，必要時(shí)懸掛安全警示標識。

3、組織學(xué)習各種操作流程，教育護理人員加強責任心，不能隨意

簡(jiǎn)化流程，不能存在懶惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良事件的發(fā)生。

4、護士長(cháng)加強監管力度，加大健康教育的宣傳力度，對有可能發(fā)生的護理不良事件要有預見(jiàn)性，將隱患消除在萌芽狀態(tài)。并加強與患者之間、醫生之間的溝通，多說(shuō)一句話(huà)、多走幾步路，也許就能減少很多不良事件的發(fā)生。

5、對第一季度發(fā)生的不良事件，組織護理安全管理委員會(huì )進(jìn)行分析討論，并對全院護理人員進(jìn)行警示教育，以杜絕類(lèi)似事件的發(fā)生，將不良事件的發(fā)生率降低最低。

護理不良事件年終總結

護理不良事件年終總結

護理不良事件是指在護理工作中，不在計劃中、未預計到或通常不希望發(fā)生的事件，常稱(chēng)為護理差錯和護理事故。以下是護理不良事件年終總結，歡迎閱讀。

一、護理不良事件主要成因分析

1．查對制度不嚴：因不認真執行各種查對制度，而在實(shí)際護理工作中出現的不良事件仍占較高比例。具體表現在用藥查對不嚴，只喊床號，不喊姓名，致使給患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對藥品劑量查對不嚴，對用法查對不嚴，對濃度查對不嚴等。

2．不嚴格執行醫囑：表現在盲目的執行錯誤的'醫囑，違反口頭醫囑的規定，錯抄漏抄醫囑，有時(shí)憑借主觀(guān)印象，未能及時(shí)發(fā)現病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。對醫囑執行的時(shí)間不嚴格，包括未服藥到口或給藥時(shí)間拖后或提前2小時(shí)，錯服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過(guò)敏試驗或做過(guò)敏試驗后，未及時(shí)觀(guān)察結果，又重做者，搶救時(shí)執行醫囑不及時(shí)等。

3．藥品管理混亂：表現在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內裝藥品不符，藥品過(guò)期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護理不良事件發(fā)生。

4．不嚴格執行護理規章制度和護理技術(shù)操作規程：不嚴格執行護理分級制度，表現在不按時(shí)巡視病房，觀(guān)察病情不仔細，護理措施不到位，臥床病人翻身不及時(shí)造成褥瘡；違反手術(shù)安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術(shù)切口中；違反護理操作規程，如護士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時(shí)忘松止血帶造成擠壓綜合癥；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術(shù)因漏做皮膚準備或備皮劃傷多處而影響手術(shù)及檢查者；洗胃操作不當造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。

5.護士不嚴于職守，責任心不強，年輕護士缺乏護理經(jīng)驗 表現在值夜班睡覺(jué)，離崗，不及時(shí)巡視病房，對病人不負責，工作時(shí)思想不集中，而造成嚴重后果；另外，護士由于年輕經(jīng)驗不足，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時(shí)判斷和反應，出現一些不應發(fā)生的錯誤。

6.護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發(fā)生:由于護理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表現出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。

二、護理不良事件的改進(jìn)措施

1．嚴格執行護理三查七對制度。

2．嚴格執行護理分級制度，密切觀(guān)察病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，躁動(dòng)病人應用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應密切觀(guān)察動(dòng)態(tài)，防止因護理人員疏忽大意而發(fā)生以外。

3．加強各種藥品管理，注射藥與口服藥，內用藥與外用藥分開(kāi)放置，藥品瓶簽與內裝藥品相符，藥品定時(shí)檢查，使用時(shí)做好時(shí)間標記，遠期先用，及時(shí)調整確保無(wú)過(guò)期，毒劇麻藥專(zhuān)柜上鎖，專(zhuān)用賬冊，嚴格交接班，做到帳物相符。

4．定時(shí)檢查各種急救藥品、物品，急救設備，嚴格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進(jìn)行。

5．各項護理措施實(shí)施到位，健康教育達到預期效果，防止燙傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護理風(fēng)險。

6．嚴格執行消毒隔離制度，防止因護理操作造成醫源性感染。

7．定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，保證病人安全。

8．嚴格執行護理不良事件報告制度，護士在工作中出現不良事件，應立即通知醫生和護士長(cháng)，并逐級上報，討論后制定整改措施，防止類(lèi)似事件再次發(fā)生。

9．提高護士綜合素質(zhì)，包括醫德、專(zhuān)業(yè)、技術(shù)、身體和心理等各方面素質(zhì)，是做好護理工作的保證。

10．學(xué)習相關(guān)護理法規，了解護理工作中潛在的法律問(wèn)題如自我護理的指導失誤、疏忽大意、侵權行為、瀆職護理文件等。了解病人和自己的權利，有據可依，有法可循。

11．護理人員積極調整心態(tài)，合理安排作息時(shí)間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂(lè )觀(guān)的心態(tài)做好護理工作。