護(hù)理病案分析(護(hù)理病案該怎么寫)

1.護(hù)理病案該怎么寫

【護(hù)理病案怎么寫】？ 隨著《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的實(shí)施，病案的書寫質(zhì)量愈來愈受到醫(yī)院的重視，護(hù)理病案是整個病案的組成部分和醫(yī)療病案一樣重要，它的正確書寫對提高護(hù)理工作的效率和護(hù)理質(zhì)量有指導(dǎo)作用。

1 護(hù)理病案的正確書寫 護(hù)理記錄單（危重病人應(yīng)有危重護(hù)理記錄單）應(yīng)嚴(yán)格按照模板內(nèi)容完整書寫，以病情醫(yī)囑為記錄主體，同時體現(xiàn)各專科業(yè)務(wù)護(hù)理常規(guī)內(nèi)容，逐條理解醫(yī)囑意義和要求，并與醫(yī)囑對應(yīng)保持一致，記錄內(nèi)容要客觀、具體、真實(shí)、及時并保持動態(tài)連接，不隨便寫主觀推斷、定論、籠統(tǒng)性語言，記錄方式按三段式記錄，即問題——處理——效果，并且沒有描述忌語。 一級護(hù)理每日至少記錄1次，二級護(hù)理至少3 d記錄1次，三級護(hù)理至少7 d記錄一次。

急診入院應(yīng)連續(xù)記錄2 d，病情有變化時應(yīng)及時記錄，順序按先緊急后常規(guī)，先目前狀況后其他狀況，先特殊后一般。 醫(yī)囑單上的內(nèi)容應(yīng)完整、規(guī)范、及時并做到落實(shí)無遺漏。

體溫單的繪制應(yīng)真實(shí)、正確、完整、規(guī)范，做到點(diǎn)圓，線直。 2 護(hù)理病案目前存在的問題 護(hù)理記錄不詳細(xì)，如：氣管切開，無吸痰記錄和痰液描述；特護(hù)記錄單，只寫按時服用藥物情況，無病情變化記錄；拔尿管后，無拔管記錄和能否自解小便記錄。

書寫錯誤、詞語不搭配，如：精神平靜；小便每日4次，共60 mL；靜脈靜點(diǎn)；思睡；同份病案性別、年齡多處不符。 不使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，如：水兩口；不亂用藥，不過度疲勞，不道聽途說。

護(hù)理記錄與醫(yī)生病程及醫(yī)囑不符，如：醫(yī)生病程有青霉素陽性記錄，護(hù)理記錄沒有；醫(yī)生記錄雙眼對光反應(yīng)不靈敏，特護(hù)記錄為無光反射；醫(yī)囑為絕對臥床休息，護(hù)理記錄為臥床休息，床上活動；醫(yī)囑為禁食，護(hù)理記錄為食欲不振。 護(hù)理記錄前后矛盾，不準(zhǔn)確，如：記錄時間與具體內(nèi)容時間不一致；10月28日記錄術(shù)中出血較多，11月12日出院小結(jié)記錄手術(shù)順利，出血不多。

缺乏向家屬做疾病知識介紹。 3 質(zhì)量管理 3.1 加強(qiáng)護(hù)理人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn) 加強(qiáng)對年輕護(hù)士特別是實(shí)習(xí)護(hù)士的基礎(chǔ)知識、醫(yī)學(xué)術(shù)語準(zhǔn)確應(yīng)用的培訓(xùn)，加強(qiáng)對老護(hù)士的知識更新，加強(qiáng)對全體護(hù)士的業(yè)務(wù)能力，規(guī)范學(xué)習(xí)掌握護(hù)理病案的書寫。

3.2 建立質(zhì)控機(jī)制，樹立責(zé)任意識 每份護(hù)理病案，應(yīng)該科室自查，護(hù)理部組織人員抽查，發(fā)現(xiàn)問題，及時解決，確保每份護(hù)理病案的準(zhǔn)確、完整。 3.3 密切醫(yī)護(hù)合作和溝通 護(hù)士的工作是執(zhí)行醫(yī)囑，護(hù)理病案和醫(yī)療病案的內(nèi)容應(yīng)該是一致的，應(yīng)和醫(yī)生多加強(qiáng)溝通，確保護(hù)理病案的質(zhì)量。

3.4 融洽護(hù)患關(guān)系 護(hù)士要盡量替病人著想，樹立患者為中心的護(hù)理理念，加強(qiáng)人性化護(hù)理，加強(qiáng)護(hù)士和患者彼此的信任。希望采納。

2.求一份護(hù)理病案

護(hù)理病案

一、病因：消化性潰瘍主要指發(fā)生在胃和十二指腸壺腹部的慢性潰瘍。其病因尚未完全明了，可能與幽門螺桿菌感染、非甾體消炎藥、胃酸分泌過多、遺傳、吸煙、應(yīng)激和心理等多種因素有關(guān)。

二、主要表現(xiàn)：上腹痛為主要癥狀?？蔀殁g痛、灼痛、脹痛或劇痛，但也可僅饑餓樣不適感、壓迫感、堵脹感、燒灼感。典型者有輕度或中等度劍突下持續(xù)性疼痛，可被制酸劑或進(jìn)食緩解。

三、輔助檢查：胃鏡檢查及胃黏膜活組織檢查、X線鋇餐檢查、.幽門螺桿菌檢測、胃液分析和血清促胃液素測定

四、護(hù)理目標(biāo)：指導(dǎo)病人合理飲食平時要定時進(jìn)食，飲食以易消化、富營養(yǎng)、無刺激性食物為宜。飲食要規(guī)律，避免過熱、過冷、粗糙、油炸、辛辣等食物及濃茶、咖啡等飲料。勸其戒煙、忌酒。大出血時，應(yīng)予禁食。指導(dǎo)病人生活、工作要注意勞逸結(jié)合；保持樂觀情緒，避免精神抑郁。作大便隱血試驗(yàn)時，囑病人在化驗(yàn)前2-3d內(nèi)禁食肉類和其他含血食物，以免影響檢查結(jié)果。

五、護(hù)理措施：在發(fā)作期應(yīng)督促病人適當(dāng)注意休息和睡眠。

少食多餐忌食堅(jiān)硬、油煎、辛辣食品以及酒類、咖啡、濃茶；避免暴飲暴食，進(jìn)食時應(yīng)細(xì)嚼慢咽，不可吃得過飽；出血及疼痛較劇時可食流質(zhì)或半流質(zhì)。如患者黑糞增多并伴出汗、面色蒼白，則提示出血量增加；疼痛如呈持續(xù)狀，劇烈，并向右肩胛或背部放射，提示有穿透可能；疼痛如刀割，大汗淋漓，可能是急性穿孔，必須立即送醫(yī)院診斷治療

六、健康指導(dǎo)：1.生活要有規(guī)律，工作勞逸結(jié)合，避免過度勞累和精神緊張。2.注意保暖，避免受涼。3.潰瘍有出血，大便隱血實(shí)驗(yàn)陽性病人應(yīng)臥床休息。4潰瘍出血期應(yīng)禁食，停止后逐漸過度。5.定時進(jìn)食，少量多餐。6.飲食要清淡，避免辛辣，油炸，過咸食物及濃茶，咖啡等刺激性飲料，戒煙酒。7.注意飲食衛(wèi)生，控制脂肪攝入。8.按時遵醫(yī)囑服藥，并定期查胃鏡。9.平時多觀察大便顏色，大便發(fā)黑時要警惕是否出血。10.如出現(xiàn)心慌，胸悶，出冷汗，頭昏或劇烈疼痛等應(yīng)立即就診，以免延誤病情。11.避免服用加重潰瘍的藥物。

3.護(hù)理病案該怎么寫

【護(hù)理病案怎么寫】？ 隨著《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的實(shí)施，病案的書寫質(zhì)量愈來愈受到醫(yī)院的重視，護(hù)理病案是整個病案的組成部分和醫(yī)療病案一樣重要，它的正確書寫對提高護(hù)理工作的效率和護(hù)理質(zhì)量有指導(dǎo)作用。

1 護(hù)理病案的正確書寫 護(hù)理記錄單（危重病人應(yīng)有危重護(hù)理記錄單）應(yīng)嚴(yán)格按照模板內(nèi)容完整書寫，以病情醫(yī)囑為記錄主體，同時體現(xiàn)各?？茦I(yè)務(wù)護(hù)理常規(guī)內(nèi)容，逐條理解醫(yī)囑意義和要求，并與醫(yī)囑對應(yīng)保持一致，記錄內(nèi)容要客觀、具體、真實(shí)、及時并保持動態(tài)連接，不隨便寫主觀推斷、定論、籠統(tǒng)性語言，記錄方式按三段式記錄，即問題——處理——效果，并且沒有描述忌語。 一級護(hù)理每日至少記錄1次，二級護(hù)理至少3 d記錄1次，三級護(hù)理至少7 d記錄一次。

急診入院應(yīng)連續(xù)記錄2 d，病情有變化時應(yīng)及時記錄，順序按先緊急后常規(guī)，先目前狀況后其他狀況，先特殊后一般。 醫(yī)囑單上的內(nèi)容應(yīng)完整、規(guī)范、及時并做到落實(shí)無遺漏。

體溫單的繪制應(yīng)真實(shí)、正確、完整、規(guī)范，做到點(diǎn)圓，線直。 2 護(hù)理病案目前存在的問題 護(hù)理記錄不詳細(xì)，如：氣管切開，無吸痰記錄和痰液描述；特護(hù)記錄單，只寫按時服用藥物情況，無病情變化記錄；拔尿管后，無拔管記錄和能否自解小便記錄。

書寫錯誤、詞語不搭配，如：精神平靜；小便每日4次，共60 mL；靜脈靜點(diǎn)；思睡；同份病案性別、年齡多處不符。 不使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，如：水兩口；不亂用藥，不過度疲勞，不道聽途說。

護(hù)理記錄與醫(yī)生病程及醫(yī)囑不符，如：醫(yī)生病程有青霉素陽性記錄，護(hù)理記錄沒有；醫(yī)生記錄雙眼對光反應(yīng)不靈敏，特護(hù)記錄為無光反射；醫(yī)囑為絕對臥床休息，護(hù)理記錄為臥床休息，床上活動；醫(yī)囑為禁食，護(hù)理記錄為食欲不振。 護(hù)理記錄前后矛盾，不準(zhǔn)確，如：記錄時間與具體內(nèi)容時間不一致；10月28日記錄術(shù)中出血較多，11月12日出院小結(jié)記錄手術(shù)順利，出血不多。

缺乏向家屬做疾病知識介紹。 3 質(zhì)量管理 3.1 加強(qiáng)護(hù)理人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn) 加強(qiáng)對年輕護(hù)士特別是實(shí)習(xí)護(hù)士的基礎(chǔ)知識、醫(yī)學(xué)術(shù)語準(zhǔn)確應(yīng)用的培訓(xùn)，加強(qiáng)對老護(hù)士的知識更新，加強(qiáng)對全體護(hù)士的業(yè)務(wù)能力，規(guī)范學(xué)習(xí)掌握護(hù)理病案的書寫。

3.2 建立質(zhì)控機(jī)制，樹立責(zé)任意識 每份護(hù)理病案，應(yīng)該科室自查，護(hù)理部組織人員抽查，發(fā)現(xiàn)問題，及時解決，確保每份護(hù)理病案的準(zhǔn)確、完整。 3.3 密切醫(yī)護(hù)合作和溝通 護(hù)士的工作是執(zhí)行醫(yī)囑，護(hù)理病案和醫(yī)療病案的內(nèi)容應(yīng)該是一致的，應(yīng)和醫(yī)生多加強(qiáng)溝通，確保護(hù)理病案的質(zhì)量。

3.4 融洽護(hù)患關(guān)系 護(hù)士要盡量替病人著想，樹立患者為中心的護(hù)理理念，加強(qiáng)人性化護(hù)理，加強(qiáng)護(hù)士和患者彼此的信任。

4.病例分析啊,幫幫忙

病例解析：

對于您的第一個問題，回答是：血容量沒有不足，失血性休克未糾正。是否存在“進(jìn)行性失血”沒有排外，酸堿電解質(zhì)紊亂沒有考慮進(jìn)去。相關(guān)檢查沒有完善。解析如下：

疑點(diǎn)一：車禍致左大腿撕裂傷，腹痛急診入院。左腹股溝大量滲血（后面術(shù)中探查提示：股動、靜脈部分離斷），B超示脾破裂，腹腔積血約600ml，那么失血就肯定不只600mL了，保守估計(jì)至少在1000mL以上。（在這里完全有理由診斷：低血容量性休克?？焖偈а_(dá)到總血容量的20%立即就會出現(xiàn)休克的）外傷致左大腿撕裂傷（開放性損傷），股動脈破裂還合并脾破裂，這樣重的傷情能夠送到醫(yī)院能夠維持血壓，而且保持神智清醒，實(shí)屬不易。而術(shù)中僅僅輸血400mL，根本不足以補(bǔ)償丟失的血容量，術(shù)后不繼續(xù)輸血、快速輸注“平衡鹽溶液”以及“人工膠體液（人工代血漿706）”，反而輸注“5%葡萄糖溶液”，這是在搶救“脫水”還是在搶救“失血性休克”??？

疑點(diǎn)二：術(shù)后2h血壓80/50mmHg，血壓進(jìn)行性下降，必須要考慮到“術(shù)后內(nèi)出血”所致的血容量不足和休克出現(xiàn)的機(jī)體缺血缺氧，代謝性酸中毒所致的“容量血管過度擴(kuò)張”造成的血容量相對不足，也不進(jìn)行詳細(xì)查體（有內(nèi)出血癥狀及時手術(shù)探查），復(fù)查血液生化、血?dú)夥治?、血常?guī)、凝血功能、腹部B超、CT等檢查，就直接給“腎上腺素”維持血壓？另外“左旋多巴”只用于抗“帕金森綜合癥”的治療，不用于維持血壓（莫非患者同時還患有帕金森綜合癥？）。而且真正作為維持血壓的藥物“多巴胺和間羥胺”不用，卻要用“腎上腺素”來維持血壓呢？在不補(bǔ)足血容量的基礎(chǔ)上使用腎上腺素只會使機(jī)體缺血缺氧更加的嚴(yán)重。持續(xù)的無尿也充分說明血容量不足。如果發(fā)生“急性腎功能衰竭”，那么也是“腎前性”的。肢端發(fā)涼也是休克的信號。一直用腎上腺素來維持血壓，竟然還能夠挺到第二天7點(diǎn)，不知道您注意到腎上腺素的“極量”沒有？另外酸堿電解質(zhì)平衡的問題絲毫沒有考慮進(jìn)去，這個問題是不是設(shè)計(jì)得太片面了？

對您第二個問題的回答：

長時間處于休克狀態(tài)，機(jī)體缺血缺氧使酸性代謝產(chǎn)物增加并且“堆積”，出現(xiàn)嚴(yán)重代謝性酸中毒，而嚴(yán)重的代謝性酸中毒會使“兒茶酚胺類”藥物的縮血管活性下降，這就是對于休克過程中的患者血壓一旦垮掉，除了合理擴(kuò)容和使用縮血管藥物之外，還要使用碳酸氫鈉糾正酸中毒，以及維持電解質(zhì)平衡。這個時候單用“腎上腺素”當(dāng)然會效過不好啦。

第三個問題：讀完前兩問題想必樓主已經(jīng)知道這個病案分析設(shè)計(jì)中存在的問題了，不論設(shè)計(jì)病案分析也好，治療疾病也好，必須要思路清晰。掌握深厚的醫(yī)學(xué)總體觀理論基礎(chǔ)，這樣才能在未來的路上獲得更高的成就。

希望我的解析能對樓主能有所幫助。

5.護(hù)理案例分析怎么寫

案例分析

案例1：提高護(hù)理人員素質(zhì)的計(jì)劃步驟（第三章 第一節(jié) 計(jì)劃概述）

某醫(yī)院要求提高護(hù)理人員素質(zhì)以提高護(hù)理質(zhì)量。護(hù)理部立即召開工作會議傳達(dá)醫(yī)院工作部署，進(jìn)行一系列計(jì)劃步驟：①分析形式發(fā)現(xiàn)哪些問題？②確定目標(biāo)是什么？③評估資源包括臨床工作量、護(hù)士數(shù)量、科主任的態(tài)度。④就護(hù)士學(xué)習(xí)的方式、時間、內(nèi)容進(jìn)行擬定備選方案。⑤比較方案對以上方案利弊及可行性充分討論進(jìn)行比較。⑥根據(jù)評價，選擇滿意的方案。⑦制定輔助計(jì)劃包括師資、教材、活動、訓(xùn)練內(nèi)容計(jì)劃。⑧編制預(yù)算如教師、教室、教材和教具等做出預(yù)算。

問 題：

1.你認(rèn)為上述計(jì)劃是否可行？為什么？

2.請?jiān)u價護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃的效果，并闡述理由。

案例2：合理安排時間（第三章 第三節(jié) 時間管理）

張玲，是某醫(yī)院內(nèi)科一組病房護(hù)士長，護(hù)理本科畢業(yè)生，工作四年就應(yīng)聘到內(nèi)科一組擔(dān)任病房護(hù)士長工作。她每天工作非常努力，特別辛苦，時而幫助主班護(hù)士處理醫(yī)囑，時而幫助治療護(hù)士靜脈輸液，或者去修理病房里掉下來的窗簾，看著她忙碌的身影，病房內(nèi)的護(hù)士們批評張玲是一名不稱職的護(hù)士長。這是為什么，那么張護(hù)士長

應(yīng)如何安排工作時間，做一名合格的護(hù)士長。

問 題：

1.為什么護(hù)士長那么辛苦護(hù)士們還認(rèn)為她不稱職？

2.張護(hù)士長應(yīng)如何安排自己的時間？

案例3：護(hù)理隊(duì)伍中的學(xué)習(xí)型組織（第四章 第一節(jié)組織概述）

護(hù)士小王調(diào)入醫(yī)院護(hù)理部擔(dān)任在職護(hù)理教育干事，小王十分珍惜這次機(jī)會，決心作出好的成績來。她認(rèn)為護(hù)理技能是十分重要的，所以組織了一次全院的護(hù)理操作比賽。之后她準(zhǔn)備開展全院的不同年齡階段的護(hù)士理論考試，提高護(hù)理人員的理論水平。她的做法受到了一些護(hù)士的批評，認(rèn)為這種方法不適應(yīng)現(xiàn)代護(hù)理發(fā)展的需要，護(hù)理人員想學(xué)一些新的護(hù)理知識而不是考試加比賽，并希望小王在組

織開展一些活動前先征求廣大護(hù)士的意見，搞一些大家

都感興趣的活動。這件事情令小王很苦悶。

問 題：

1.請問小王的做法是否正確？她應(yīng)該如何改善自己的工作？

2.一個學(xué)習(xí)型組織的主要任務(wù)是什么？

案例4：護(hù)理質(zhì)量控制小組的形成（第三章第三節(jié)組織的變革與發(fā)展）

護(hù)理部對于“臨床護(hù)理質(zhì)量工作”十分重視。為了落實(shí)質(zhì)量控制工作，護(hù)理部對“質(zhì)量控制小組”進(jìn)行了兩次重組。第一次“護(hù)理質(zhì)量控制小組”是由護(hù)理部副主任和內(nèi)外科科護(hù)士長及幾位年資高的老護(hù)士組成，他們工作認(rèn)真，控制嚴(yán)格，護(hù)理部對她們評價很高，但是護(hù)士群體對她們表現(xiàn)出不友善不支持。護(hù)理部進(jìn)行討論后決定改組“質(zhì)量控制小組”，由護(hù)理部負(fù)主任、護(hù)士長代表、年輕護(hù)士代

表組成，護(hù)士群體表現(xiàn)出對她們工作的扶持和友善，但護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)對她們的工作效果表示出擔(dān)心。

問 題：

1.請學(xué)生分組進(jìn)行角色扮演，體會哪一種方式比較容易被學(xué)生自己接受？

2.請學(xué)生分析組織變革時有哪些動力和哪些阻力？