鎮(zhèn)靜評(píng)分(如何評(píng)估鎮(zhèn)靜作用是否滿意)

1.如何評(píng)估鎮(zhèn)靜作用是否滿意

通過(guò)合理應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、甚至肌松劑來(lái)消除患者緊張、焦慮心理，有效緩解疼痛，抑制躁動(dòng)，使患者處于相對(duì)舒適狀態(tài)，并且不過(guò)度抑制某些重要的生理反射（如咳嗽反射等），以及不發(fā)生嚴(yán)重心血管和呼吸抑制作用，是機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜的理想目標(biāo)。

實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)的一個(gè)重要前提是對(duì)鎮(zhèn)靜程度可靠、準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)。 目前，用于臨床判斷機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜程度的多種評(píng)分系統(tǒng)中，SAS評(píng)分因其簡(jiǎn)單、易操作、對(duì)鎮(zhèn)靜目標(biāo)有良好的指示性而被廣泛應(yīng)用于臨床指導(dǎo)鎮(zhèn)靜劑的合理應(yīng)用。

研究也證實(shí)其與Ramsay等評(píng)分系統(tǒng)具有較好的一致性和可靠性。然而，臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)SAS評(píng)分很難準(zhǔn)確描述患者確切的鎮(zhèn)靜程度，常常會(huì)出現(xiàn)在無(wú)刺激時(shí)患者表現(xiàn)為“鎮(zhèn)靜”或“非常鎮(zhèn)靜”狀態(tài)，但患者卻可因輕微的刺激而出現(xiàn)“激惹”現(xiàn)象。

此外，該評(píng)價(jià)系統(tǒng)無(wú)法進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)，反復(fù)評(píng)價(jià)將嚴(yán)重增加護(hù)士的工作量，觀察者的因素也會(huì)一定程度影響評(píng)分的客觀性，更重要的是SAS以及其他評(píng)價(jià)系統(tǒng)不適用于應(yīng)用肌松劑的患者。因此，探索客觀、可靠、連續(xù)、適用于所有機(jī)械通氣患者的監(jiān)測(cè)手段具有重要臨床意義。

盡管腦電雙頻指數(shù)（BIS）可能會(huì)是有前途的客觀評(píng)價(jià)鎮(zhèn)靜和催眠藥物作用程度的工具，但在ICU患者中應(yīng)用的可靠性和有效性存在爭(zhēng)議。有觀點(diǎn)認(rèn)為：現(xiàn)有評(píng)分系統(tǒng)有時(shí)很難準(zhǔn)確評(píng)價(jià)患者的鎮(zhèn)靜程度，而B(niǎo)IS能較客觀地評(píng)價(jià)患者的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，與現(xiàn)有評(píng)分系統(tǒng)有一定程度的一致性，并且能實(shí)施連續(xù)監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)鎮(zhèn)靜劑的調(diào)節(jié)，有效防止因躁動(dòng)引起的不良事件發(fā)生，減輕護(hù)士工作量。

甚至有報(bào)道認(rèn)為BIS能有效縮短機(jī)械通氣時(shí)間，特別是應(yīng)用肌松劑患者BIS可能是惟一判斷鎮(zhèn)靜深度的監(jiān)測(cè)手段。 鎮(zhèn)靜程度的評(píng)估中，Ramsay評(píng)分和為常用的系統(tǒng)。

必須指出，不同的患者有不同的鎮(zhèn)靜水平，而同一個(gè)患者的不同病程，也有不同的鎮(zhèn)靜水平。 例如：在Ramsay評(píng)分中對(duì)于一般的ICU患者宜在RamSay3分；對(duì)于手術(shù)后較大創(chuàng)傷后使用肌松藥的患者應(yīng)使其達(dá)到Ramsay5?6分；相反，對(duì)于病情平穩(wěn)的患者只需達(dá)到Ramsay2分。

又如，在SAS評(píng)分中某患者處于急性呼吸窘迫綜合征，呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)，SAS應(yīng)達(dá)2分，使患者處于深度鎮(zhèn)靜；而幾周后，當(dāng)患者脫機(jī)后，SAS為4分較為合適。

2.服用鎮(zhèn)靜催眠藥的注意事項(xiàng)

巴比妥類：小劑量巴比妥類藥物可引起鎮(zhèn)靜，緩解焦慮煩躁不安狀態(tài)。

中等劑量可催眠，即縮短入睡時(shí)間，減少覺(jué)醒次數(shù)和延長(zhǎng)睡眠時(shí)間。不同的巴比妥類藥物顯效時(shí)間和作用持續(xù)時(shí)間不同。

短效巴比妥類約15min顯效，作用持續(xù)2~3h；中效巴比妥類30min顯效，作用持續(xù)3~6h；長(zhǎng)效巴比妥類30~60min顯效，作用持續(xù)6~8h；巴比妥類藥物可縮短快動(dòng)眼睡眠（REM），改變正常的睡眠模式，引起非生理性睡眠。連續(xù)應(yīng)用數(shù)夜后，其催眠作用減弱，停藥后REM睡眠時(shí)相可“反跳性”地顯著延長(zhǎng)，伴有多夢(mèng)，引起睡眠障礙。

因此，某些病人不愿停藥，要求繼續(xù)服藥，這可能成為對(duì)巴比妥類藥物產(chǎn)生精神依賴性和軀體依賴的重要原因。巴比妥類的不良反應(yīng)包括： ①后遺作用：服用催眠量的巴比妥類后，次日出現(xiàn)頭暈、困倦、思睡、精神不振及定向障礙等不適反應(yīng)。

這可能是巴比妥類消除緩慢，作用延緩至次日所致。小劑量時(shí)可望減少上述不適反應(yīng)。

駕駛?cè)藛T服用此類藥物時(shí)，應(yīng)警惕因后遺作用引起自控能力較低造成事故。 ②耐受性：短期內(nèi)反復(fù)應(yīng)用巴比妥類可產(chǎn)生耐受性，表現(xiàn)藥效逐漸較低，大劑量時(shí)才能產(chǎn)生預(yù)期效果。

其原因主要是由于神經(jīng)組織對(duì)巴比妥類產(chǎn)生適應(yīng)性和藥物誘導(dǎo)肝藥酶加速自身轉(zhuǎn)化有關(guān)。 ③依賴性：長(zhǎng)期連續(xù)服用此類藥品可使患者產(chǎn)生對(duì)該藥的精神依賴和軀體依賴導(dǎo)致對(duì)該藥的習(xí)慣與成癮。

停藥后l2~16h出現(xiàn)嚴(yán)重的戒斷癥狀，表現(xiàn)興奮、失眠、焦慮、肌痙攣甚至驚厥發(fā)作。因此，必須嚴(yán)格控制使用，必要時(shí)可間斷用藥或與其它類催眠藥交替使用，如一旦成癮，應(yīng)逐漸減量直至停藥。

④其它：少數(shù)病人服藥可引起蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫，偶見(jiàn)剝脫性皮炎。孕婦服用巴比妥類可使新生兒發(fā)生低凝血酶原血癥及出血。

苯巴比妥可引起血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血清谷草轉(zhuǎn)氨酶及血清膽紅素增高，可引起肝毒性造成肝小葉中心壞死。老年人服用巴比妥類，可導(dǎo)致低鈣血癥和內(nèi)分泌障礙。

苯二氮卓類：小劑量時(shí)有抗焦慮作用，增量則產(chǎn)生鎮(zhèn)靜和催眠作用。大劑量可使病人產(chǎn)生遺忘癥，這在麻醉前給藥時(shí)對(duì)病人有利。

此類藥物不能引起真正的麻醉，但很大劑量可引起昏迷。苯二氮卓類藥物主要能縮短入睡潛伏期，提高覺(jué)醒閾，減少夜間覺(jué)醒次數(shù)，增加睡眠時(shí)間。

此類藥物最大優(yōu)點(diǎn)是單獨(dú)應(yīng)用比較安全。選用時(shí)應(yīng)考慮其藥代動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)及其對(duì)藥效的影響。

苯二氮卓類的不良反應(yīng)包括： ①長(zhǎng)期連續(xù)使用可引起嗜睡、頭暈、乏力等，大劑量可致共濟(jì)失調(diào)及思維紊亂，駕駛?cè)藛T可因此造成交通事故。藥物過(guò)量可致頭痛、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、語(yǔ)言不清、低血壓、視力模糊、復(fù)視甚至昏迷。

②長(zhǎng)期服用此類藥物，偶可引起急性青光眼、眼球震顫、對(duì)光反射遲鈍及結(jié)合膜過(guò)敏反應(yīng)。 ③濫用此類藥物可產(chǎn)生耐受性、習(xí)慣性及成癮性，突然停藥可引起失眠、興奮、嘔吐、焦慮及震顫等癥狀。

故不宜長(zhǎng)期服用并應(yīng)避免突然停藥。與巴比妥類相比其成癮率低且發(fā)作程度也輕。

綜上所述，催眠藥只應(yīng)該短程、間斷性應(yīng)用，至于如何選擇催眠藥和臨床利弊問(wèn)題，總原則是要因人而異，是否有利要視病情嚴(yán)重程度和選用藥物是否合理而定。無(wú)論是正確了解失眠的病因和病情，還是正確制定和準(zhǔn)確執(zhí)行藥物治療方案，都離不開(kāi)病人的合作，應(yīng)密切觀察病人的反應(yīng)及時(shí)評(píng)價(jià)藥物的療效和副作用，防止藥物的依賴性和濫用。

3.臨床應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥的注意事項(xiàng)包括哪些

臨床應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥的注意事項(xiàng)包括：（ 1 ） 確定失眠原因，掌握藥品適應(yīng)證和禁忌證。

由于催眠藥可能引起睡眠中低氧血癥，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者如白天嗜睡和睡眠時(shí)鼾聲如雷是使用催眠藥的禁忌證，以防用藥導(dǎo)致夜里發(fā)生低氧血癥。避免與中樞抑制劑（如酒精等）合用，兒童慎用，哺乳期婦女及孕婦忌用。

（ 2 ） 安眠藥用藥應(yīng)根據(jù)患者的睡眠需求，在失眠時(shí)用藥，可每日用藥，但最好采取按需 用 藥 （ as needed treatment） 原則，間斷地非連續(xù)用藥。（ 3 ） 由于個(gè)體對(duì)藥物反應(yīng)的差異， 應(yīng)注意用藥劑量個(gè)體化和藥物的相互作用。

使用最小有效劑量，短 期 （1 ~ 2 周 ）處方或間斷用藥，有效后逐漸減量與停藥，避免逐漸增量，以減少?gòu)?fù)發(fā)和可能的戒斷反應(yīng)。（4） 了解患者用藥史有助于正確選擇藥物，注意長(zhǎng)半衰期藥物對(duì)從事機(jī)械、駕車(chē)人員的潛在風(fēng)險(xiǎn)。

（ 5 ） 由于肌肉松弛作用或起效快，服藥后應(yīng)立即上床。 （ 6 ） 及時(shí)評(píng)估療效，以免產(chǎn)生依賴性與耐受性。

（ 7 ） 警惕抑郁癥患者吞服大量催眠藥的自殺危險(xiǎn)， 對(duì)呼吸困難患者、酒精中毒、藥物依賴或?yàn)E用毒品者，用藥須非常小心謹(jǐn)慎。（ 8 ） 注意毒副作用，尤其肝腎功能減退患者。